重疾定义修订公开征求意见 轻症赔付上限上调至30%

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2018年6月，个人保险部指示保险协会开始修订严重疾病的定义。中国保险协会会同中国医师协会对2007年发布的《重大疾病保险疾病定义使用规范》(以下简称现行规范)进行了修订，形成了《重大疾病保险疾病定义使用修订规范》(征求意见稿)，并于今年3月31日征求了保险业的意见。

6月1日，中国保险协会和中国医师协会综合整理反馈意见，认真研究充分论证，吸收采纳了部分合理意见，形成了《重大疾病保险疾病定义使用标准修订版(公众咨询稿)》(以下简称修订版标准公众咨询稿)，并正式向社会公开征求意见。反馈的截止日期是2020年7月1日。

《国家商报》记者注意到，修订后的《规范》公开征求意见稿中轻度疾病保险金额比例上限由修订前的不超过20%提高到30%，进一步提高了对轻度疾病的保障水平。

中国保险行业协会人士表示，为使新旧规定与相关保险合同服务有序衔接，正在研究制定一个过渡性方案，并准备与修订后的规定一起发布，以充分保护消费者权益，确保大病保险业务稳步发展。

增加了三种严重疾病的定义和三种轻微疾病的定义。据了解，优化分类和建立重大疾病的分级系统是这次修订重大疾病定义的结果之一。首次引入了轻度疾病的定义。恶性肿瘤、急性心肌梗塞和中风后遗症这三种核心疾病根据其严重程度分为严重疾病和轻微疾病。

中国人民保险协会表示，通过科学的分级，一方面完全适应了医疗诊断和治疗技术的发展，过去有些疾病曾是严重疾病，但医疗费用低、预后好的疾病被明确界定为轻微疾病，使得补偿标准更加科学合理；另一方面，它也适应了大病保险市场的实际发展，对目前市场上常见的轻微疾病制定了明确的行业标准，规范了市场行为。

此外，增加疾病数量，适度扩大保护范围。基于重大疾病评估模型，对严重程度进行量化评估，将原有的25种重大疾病的定义进行改进，扩展为28种重大疾病和3种轻微疾病，保护范围适度扩大。

对重症定义的修订也扩大了疾病定义的范围，优化了其内涵。根据最新医学进展，扩大了主要器官移植、冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜手术和主动脉手术的覆盖范围，并改进和优化了严重慢性肾衰竭和其他疾病的定义。

修订版覆盖范围进一步扩大。在原有严重疾病定义的基础上，增加了三种严重疾病:严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病和严重溃疡性结肠炎。同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死和中风后遗症三种核心疾病进行了科学分类，并增加了三种轻症的相应定义，扩大了保护范围。

此外，补偿条件更加合理。根据最新的医疗实践，一些定义项目的补偿条件已经放宽，如心脏瓣膜手术，取消了原来定义中规定的必须进行开胸手术的限制条件，取而代之的是进行心脏切开手术，有效地提高了消费者的权益保护。

对轻微疾病的赔偿上限已从不超过20%提高到30%。值得注意的是，中国保险协会的人进一步解释了诸如甲状腺癌、轻微疾病赔偿上限和原位癌等问题。这一修订并没有消除甲状腺癌，但根据疾病的严重程度对其进行了分级，并根据其严重程度进行了付费。

根据最新的医疗实践，科学地对疾病进行分类，合理地区分重症和轻症，使赔偿更加准确合理，是此次修订的一个重要突破。在目前的法规中，一些早期恶性肿瘤被排除在补偿范围之外。这一次，根据上述分类原则，修订后的代码中包括轻度恶性肿瘤，如无淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤(黑色素瘤除外)、tnm分期为t1n0m0的前列腺癌和其他疾病。从这个角度来看，对消费者的保护更加全面。

关于小病补偿比例上限的问题。标准修订版对轻症保险金额比例的要求是重大疾病分级制度的重要组成部分。目的是根据疾病的严重程度、医疗费用和预后，科学合理地制定补偿标准。

中国保险协会人士表示，在此次行业咨询中，他们收到了关于轻症保险金额比例上限的意见和建议。根据保险业最新核保理赔数据，经过认真研究计算，修订后的公众咨询稿中轻度疾病保险金额比例上限由标准修订版的不超过20%提高到30%，进一步提高了轻度疾病保险水平。

至于原位癌。据中国保险协会人士介绍，恶性肿瘤在现行规定中不包括原位癌。为了进一步规范恶性肿瘤的概念和范围，本次修订引入了世界卫生组织《国际疾病及相关健康问题分类》(icd-O-3)第三版肿瘤形态学标准，使定义更加准确和规范。但是，原位癌不是icd-o-3肿瘤形态学标准中规定的恶性肿瘤，协会已经进行了深入研究，并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验(原位癌除外)，因此本次修订暂时不包括原位癌。

但是，在标准修订版规定的疾病类型的基础上，保险公司可以增加现场癌症危重病保险产品的保险责任，以满足消费者多样化的保险需求。

《国家商报》记者吸收了业界的一些合理意见，注意到此次公众咨询是规范和修订咨询的第二阶段。中国保险人协会表示，根据各保险机构提出的意见和建议，修订后的《准则》得到了进一步的修订和完善。主要修订内容包括:

一是保障程度提高，大病保险比例上限提高；

二是优化和完善恶性肿瘤等疾病的文本表达，使其更加科学和规范；

三是进一步放宽对严重中风后遗症部分补偿条件的限制；

四是进一步规范重症慢性肾功能衰竭等疾病名称的表达；

第五，对自愿运动等术语的解释进行了调整，不仅保证了解释的规范性和专业性，而且考虑了公众的普遍理解；

第六，个人除外责任的表述有所改进；

第七，明确了过渡期的相关声明。

大病保险是健康保险领域中一种非常重要的保险产品形式，是保险公司最重要的担保业务之一。据统计，有超过1亿的消费者持有有效的大病保险。

中国保险行业协会人士还表示，为使新旧法规与相关保险合同服务有序衔接，协会正在研究制定过渡方案，并准备结合修订版法规发布，以充分保护消费者权益，确保大病保险业务稳步发展。

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